Pour adhérer à la Commune
Libre de la Ville-Haute de Provins, remplissez le formulaire
ci-dessous, puis imprimez-le et envoyez-le par courrier à
l'adresse suivante, Commune Libre de la Ville-Haute - Maison de Preuilly - 15
rue de la Citadelle - 77160 Provins en y joignant votre chèque en
Francs Français / ou en
Euros et payable en France.
Je soussigné (e)
Nom de l'adhérent
:
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Autres adhérents
Prénom, Date de naissance
Conjoint :
1er enfant :
2e enfant :
3e enfant :
4e enfant :
Autre personne :
adhère à la Commune Libre de la Ville-Haute de
Provins et déclare me conformer à ses statuts.
Calcul de la cotisation
:
1
Adhérent principal, 50 Francs (7,62
Euros)
et
Total
: Francs
Français
Que je règle par chèque bancaire ou postal à l'ordre de
la Commune Libre de la Ville Haute.
Fait à
.................................................... ,
le Samedi 11 Mars 2000
