Retour à la page AccueilBulletin d'adhésion à la Commune Libre de la Ville Haute
(Provins - Seine et Marne - Ile de France)


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Bulletin d'Adhésion Année 2000
Pour adhérer à la Commune Libre de la Ville-Haute de Provins, remplissez le formulaire ci-dessous, puis imprimez-le et envoyez-le par courrier à l'adresse suivante,
Commune Libre de la Ville-Haute - Maison de Preuilly - 15 rue de la Citadelle - 77160 Provins
en y joignant votre chèque en Francs Français / ou en Euros et payable en France.

Je soussigné (e)

Nom de l'adhérent :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Autres adhérents

Prénom, Date de naissance

Conjoint :
1er enfant :
2e enfant :
3e enfant :
4e enfant :
Autre personne :
adhère à la Commune Libre de la Ville-Haute de Provins et déclare me conformer à ses statuts.

Calcul de la cotisation :

1

Adhérent principal, 50 Francs (7,62 Euros)

et

Total : Francs Français
Que je règle par chèque bancaire ou postal à l'ordre de 
la Commune Libre de la Ville Haute.

Fait à .................................................... , le Samedi 11 Mars 2000
Signature : Imprimer
 

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Dernière modification : 09 August 2007